Artrite psoriática

A artrite psoriática é uma artrite inflamatória, geralmente soronegativa para o fator reumatóide, associada a psoríase cutânea. Não costuma ter predomínio de sexo, a não ser em subtipos específicos (predomínio do sexo feminino na forma poliarticular simétrica e do sexo masculino na forma espondilítica). Inicia‑se freqüentemente entre a terceira e quinta décadas de vida, sendo rara a artrite psoriática juvenil, que, quando se apresenta, tem como sintoma inicial à artrite assimétrica associada a dactalites, evoluindo posteriormente com acometimento cutâneo. Predomina em populações caucasóides. A psoríase cutânea é doença bastante freqüente, podendo acometer de 1 a 2% da população; em média, 5 a 10% dos pacientes com psoríase cutânea evoluirão com artrite psoriática.

Etiopatogenia - Não existe um antígeno de histocompatibilidade associado à artrite psoriática como um todo; o que vem sendo observado de maneira crescente é a tendência à associação entre subtipos de artrite psoriática e alguns HLA específicos. O HLA‑B 27 está comumente associado a forma axial, enquanto os HLA‑B 38 e B 39 são mais freqüentes nas formas periféricas da doença; o HLA‑DR 4 pode ser encontrado na forma poliarticular simétrica (AR-like) e o HLA‑A 2, nos casos de artrite psoriática juvenil.

Embora ainda existam muitas etapas a serem elucidadas na etiopatogenia da artrite psoriática, acredita‑se que, num indivíduo geneticamente predisposto, a presença de um fator ambiental possa funcionar como “gatilho” para desencadear as alterações imunológicas que darão origem a doença. Dentre os fatores ambientais, podemos citar infecção (retrovírus ou bactérias Gram-positivas, como o estreptococo) e trauma articular.

O estresse emocional representa importante papel no desencadeamento tanto da psoríase cutâneo quanto articular, porém os mecanismos neuroimunoendócrinos envolvidos neste processo ainda necessitam ser esclarecidos. Do ponto de vista imunológico, são observadas alterações tanto da imunidade humoral (produção de auto-anticorpos contra antígenos da derme e da membrana sinovial, e presença de imunocomplexos circulares), quanto da imunidade celular (subpopulações de linfócitos T ativados na pele e na membrana sinovial).

Quadro Clínico : - Na artrite psoriática, a lesão cutânea costuma preceder o quadro articular em 75% dos casos, havendo início simultâneo em 10% dos pacientes; nos restantes 15%, a artrite precede a psoríase cutânea. Não costuma haver correlação entre o tipo ou a gravidade da lesão cutânea e a presença, tipo ou extensão do quadro articular. Quando existe suspeita clínica de artrite psoriática e o paciente nega ter psoríase cutânea, convém procurar a lesão cutânea no couro cabeludo, em superfícies extensoras de grandes articulações (joelhos, cotovelos) ou na região umbilical. Alguns pacientes com oligoartrite assimétrica podem referir história passada de psoríase gutata ou história familiar positiva de psoríase.

Classicamente, a artrite psoriática apresenta cinco formas clínicas, tais como: Oligoartrite assimétrica (70%): é a forma clínica mais freqüente, acometendo grandes e/ou pequenas articulações. É comum a presença de tenossinovites, com os chamados “dedos em salsicha”. Poliartrite simétrica (15%): apresenta quadro articular muito semelhante a artrite reumatóide. Pode acometer as articulações interfalangianas distais, comumente não afetadas na artrite reumatóide. Distal (5%): acomete exclusivamente as articulações interfalangianas distais, geralmente associada a lesões ungueais (pequenas depressões circulares no leito ungueal, que demanda diagnóstico diferencial com micose ungueal).

Artrite mutilante (< class="hilite2">és, evoluindo para deformidades importantes, com encurtamento dos dedos. Espondilite (5%): o quadro clínico pode ser indistinguível daquele apresentado pela espondilite anquilosante. No entanto, costuma haver muitas diferenças radiológicas entre a espondilite psoriática e a espondilite anquilosante.

A artrite psoriática não costuma apresentar manifestações viscerais. Alguns autores costumam pleitear a inclusão da Síndrome SAPHO (acrônimo de Sinovite, Acne, Pustulose palmoplantar, Hiperostose esterno‑costoclavicular, Osteíte multifocal crônica recorrente) como um subtipo distinto da artrite psoriática. No entanto, o assunto está longe de ser uni consenso, aliado a extrema raridade da síndrome.

Nas formas clínicas periféricas da artrite psoriática, as alterações radiológicas são importantes no diagnóstico diferencial com a artrite reumatóide. Caracteristicamente, é observado, na artrite psoriática, destruição significativa de articulações isoladas, de maneira assimétrica. Nas articulações interfalangianas, é comum ocorrer osteólise da falange proximal (”ponta de lápis”) e alargamento da base da falange distal (”cálice invertido”). Por serem patognomônicas, quando a alteração tipo “ponta de lápis” e “cálice invertido” ocorrem num indivíduo sem psoríase cutânea, diz-se que este apresenta artrite psoriática sine psoríase.

A espondilite psoriática apresenta inúmeras diferenças radiológicas em relação a espondilite observada na espondilite anquilosante. A sacroileíte costuma ser unilateral ou bilateral assimétrica. Os sindesmófitos costumam ser assimétricos, irregulares, grosseiros, paramarginais, não acometendo todos os corpos vertebrais, em contraste a simetria absoluta da espondilite anquilosante.

Métodos de imagem mais sofisticados, como tomografia computadorizada, cintilografia óssea ou ressonância nuclear magnética, costumam ser desnecessários nos casos definidos de artrite psoriática.

Tratamento: Os antiinfiamatórios não hormonais são utilizados de rotina no tratamento da artrite psoriática, com evidente melhora da dor articular e sem provocar exacerbação das lesões cutâneas, mas não afetam a evolução da doença. Quanto aos corticosteróides, embora concorram para melhoria da dor e inflamação articular, estão associados a exacerbação da lesão cutânea no processo de retirada da droga, não é conveniente seu uso.

Não existe nenhuma droga de base que comprovadamente altere a evolução da artrite psoriática. Nos casos não responsivos aos AINH, a droga de primeira escolha é o metotrexato, na dose de 5 a 25mg semanal, por via oral ou intramuscular. A grande vantagem do metotrexato é sua ação tanto em nível cutâneo quanto articular. Nos casos mais leves, também podem ser utilizadas a sulfassalazina (1,0 a 3,0g/dia) e a hidroxicloroquina (400mg/dia), enquanto nos casos mais graves pode ser utilizada a azatioprina (100 a 150mg/dia).